阳痿
性功能障碍之二 ---- 阳痿（Impotence）
又称阴茎勃起障碍（Penile erection dysfunction）
（一）阴茎为什么能勃起，坚挺而立？
睪丸能正常的制造精虫，输送精子的管路畅通无阻，但缺临门一脚，阴茎不能勃起，除了不能享受食色性也的「性趣」之外，也是不能自然完成繁衍下一代的任务。不能勃起也有诸多原因，但不要讳疾忌医，总是有办法的。根据美国菲勒德曼(Feldman)医生的统计，全美国有三千万男性患有严重程度不一的阳痿。根据台湾一个学术机构的统计，台湾超过四十岁的男人有30％也患有严重程度不一的阳痿。真是寡人之疾也！
我们要了解阳痿是怎么造成以前，让我们先了解阴茎为什么会勃起，在1980年代以前医学界对阴茎为什么会勃起，也是不甚了解。1982年魏拉格（Vilag）医生将一种罂粟碱（Papverine）的血管扩张剂直接注入阴茎组织内，意外造成阴茎勃起，这项研究导致了我们对阴茎勃起生理的了解。阴茎主要是两束平行在背侧及一束在腹侧的海绵体结合在一起构造而成，而尿道则平行走在腹侧海棉体之内。位在背侧的两束海绵体中间部位相连且较腹侧的一束海绵体体积大。每束海绵体外侧围有一层纤维鞘膜称为白膜。在三束海绵体的外围又有一层纤维膜将三束海绵体包在一起。海绵体是由许多「小窦」所组成。小窦即是小空隙的意思，此小窦可装进血液也可将血液压出。进入小窦的小血管壁和小窦的周边是由平滑肌细胞所包围。当因性视觉、性幻觉或性抚摸时产生冲动，会经神经回路传导，最终会传到分布在这些小血管壁和小窦外围的副交感神经末梢，促使副交感神经末梢分泌一些神经传导物质。这些物质中有一种最重要，即是一种叫一氧化氮（NO）的极为简单的化学物质。另一种次重要的是血管作用性肠性多胜月太蛋白质（VIP）。一氧化氮在一氧化氮合成酉每催化之下，由L-阿金氨基酸（L-Arginine）转化而来。一氧化氮可促使前面所说的平滑肌细胞松弛，平滑肌细胞松弛可使血管扩张及海绵空隙增加，因此使得进入海绵体的血液量增加，海绵体内血液增加会引起海绵体膨胀，海绵体膨胀阴茎便自然勃起。当血液灌注至阴茎海绵体，海绵膨胀变大使包围在海绵体外侧的纤维膜延伸拉长，这膨大的海绵体会压迫位在纤维白膜内侧海绵体外侧的导出静脉血管。正常导出静脉血管的作用是将血液移出海绵体组织，导入较大的静脉血管，然后回流到心脏。海绵体膨胀及纤维白膜延伸拉紧，两者夹击的结果，使此导出静脉血管被压迫，使得在进入阴茎海绵体的动脉血液不会被移出海绵体，这种只进不出的结果，不但使阴茎膨胀并且能够长时间保持坚挺不坠。还有这时骨盆腔底部连接阴茎基部的肌肉会收缩，更加强阴茎坚挺的力道。
而一氧化氮能促使平滑肌松弛血管扩张的机转是一氧化氮可激活平滑肌细胞内的鸟粪嘌呤核甘环状酉每（Guanyl Cyclase），鸟粪嘌呤核甘环状酉每 可催化鸟粪嘌呤核甘三磷酸（GTP）变为环状鸟粪嘌呤核甘单磷酸（cGMP），环状鸟粪嘌呤核甘单磷酸在细胞内是扮演第二讯息传递者的角色，可引发酉每 瀑流，引起细胞内一连串的生物化学反应，最后促使细胞内的钾及钙离子跑出细胞外，如此达到细胞松弛的目的。威尔刚（Viagra）的研发是循此机转而来。原来海绵体细胞内也同时存在一种第五型磷酸双脂酉每，此酉每 可使环状鸟粪嘌呤核甘单磷酸破坏解体，不能持续作用，于是阴茎又恢复原来下垂的样子。威尔刚是藉抑制此第五型磷酸双脂酉每 的作用，使得细胞内环状鸟粪嘌呤核甘单磷酸不会被破坏解体，于是环状鸟粪嘌呤核甘单磷酸的浓度持续增加达到促使平滑肌细胞松弛的效果，于是阴茎坚挺而立。有血管作用的肠性多胜月太 蛋白质则是透过活化腺嘌呤核甘环状酉每（Adenyl Cyclase）来引起作用。因腺嘌呤核甘环状酉每 可使腺核甘嘌呤三磷酸（ATP）转变为环状腺嘌呤核甘单磷酸（cAMP），环状腺嘌呤核甘单磷酸和环状鸟粪核甘单磷酸一样是细胞内第二讯息传递者，一样可以引发酉每瀑流，引起细胞内一连串的生物化学反应，最终导致平滑肌细胞内钙离子流出，使得平滑肌细胞得以松弛，于是阴茎坚挺而立。前面提到的罂粟碱也是循此机转造成阴茎膨胀。在一氧化氮和血管作用性肠性胜月太 蛋白质联合作用之下，使得围在小窦外围及血管壁的平滑肌细胞松弛，结果使得进入阴茎海绵体的血液增加。于是阴茎海绵膨胀坚挺，使得男人可以享受「性」趣，展现男性雄风。
（二）什么原因造成男人雄风不再？
临床上有很多原因可造成阳痿，如年纪大平滑肌细胞老化，男性贺尔蒙缺少，心理精神因素、神经末梢有病变，骨盆腔受伤，和血管硬化狭窄等。这些原因中最常见的为血管疾病所引起的勃起障碍，占阳痿病人的50-80%，这种血管疾病主要是动脉硬化造成。动脉硬化会造成血管管径变细，引起血流灌注困难，阴茎不能充分充血，自然就造成阳痿。因为动脉硬化是一种全身性的心脏血管疾病除了会造成阳痿外，其它常出现的症状还包括：高管压症，心肌梗塞，脑血管栓塞，及末梢血管循环不良等。医学上已经证实抽烟，高脂食物，不正常的血脂肪（低密度脂肪过高），缺少运动及肥胖及糖尿病会增加罹患心血管疾病的机会，并会造成阴茎勃起困难，所以多运动、不抽烟、远离高脂食物，是维持男性雄风必须做的事。
在前面我们谈到阴茎为什么会勃起时，我们提到除了要使足够的动脉血液灌注阴茎之外也要使已灌注到海绵体的血液维持一段时间不流出阴茎海绵体，如果阴茎有先天性的血管构造异常或因外伤的结果，使得灌水进入阴茎海绵体的血液马上就经导出静脉血管流出阴茎海绵体，会使阴茎不能充满血液，阴茎自然就不能膨胀勃起，或是勃起的动作只是昙花一现，马上又恢复下垂状态。这种导出静脉血管闭锁不全造成的阳痿占10％左右。前面也提到在构成阴茎三束海绵体的外侧各自有一层纤维膜将各自的海绵体包住。有时这层纤维膜因疾病或受伤的关系会引起变性及变形，造成弹性不良，因而限制海绵体的膨胀，这也是造成阳痿的原因之一，这种疾病我们称为皮尔尼氏病（Peyronie's disease）。还有阴茎海绵体内小湖周围的平滑肌细胞对神经末梢传来的讯息（一氧化氮）没有反应，则小湖不会松弛膨胀，因此阴茎也不能勃起，这种情形只占少数。
年龄会减少男人做爱的次数。年龄本身虽然会减少男人做爱的性趣，但引起做爱次数递减最重要的原因，则是「老来疾病缠身」及因年老体衰治疗其它疾病服用某些药物的机会增加，其中很多药物会造成雄风不再、勃起困难。
有些年轻病人抱怨缺少「性」趣，并且阴茎勃起也有障碍，对这种既无心又无力的情形，我们要会想到这个年轻人是否罹患睪丸机能低下症。睪丸机能低下症会使男性贺尔蒙的制造及分泌减少，男性贺尔蒙缺少会降低性欲并引起勃起困难。睪丸机能低下症可分原发性和次发性。原发性是指睪丸本身有病变像克林纳菲特尔（Klinefelter）综合征。克林纳菲特尔综合征发生的机会是800个出生男孩有一个，甚为常见的克林纳菲特尔综合征产生的原因是多一个Ｘ染色体造成睪丸细胞萎缩变性。次发性是指下视丘（大脑下的一个组织）或是脑下垂体有变病不能分泌足够的滤泡刺激贺尔蒙（FSH）和黄体生成贺尔蒙（LH）来刺激睪丸产生足够的男性贺尔蒙。像卡勒曼（Kallmann）综合征即是次发性睪丸机能低下症的原因之一。卡勒曼综合征是因患者Ｘ染色体上缺少KAL-1基因引起，它的发生率为万分之一出生男孩中有一个罹患。患有卡勒曼综合征的患者，下视丘不能发射一种讯号，此讯号我们称为促性腺贺尔蒙释放激素（GnRH），来驱动脑下垂体分泌滤泡刺激贺尔蒙和黄体生成贺尔蒙，因此造成睪丸机能低下症。
在滤泡刺激贺尔蒙和黄体生成贺尔蒙连手运作下可刺激睪丸制造精虫及分泌男性贺尔蒙，还有很多原因可引起次发性睪丸机能低下症，像血色素沉着症、脑部肿瘤、血中泌乳素过高症及服用某些药物。睪丸机能低下症的病人不管是原发或是次发的都会造成睪丸不能制造精虫及男性贺尔蒙分泌不足，所以除了有不举的困扰，同时也会有「不孕」的问题。因男性贺尔蒙不足引起的阳痿大概占阳痿病人的2至5％左右。
有些患者的阳痿是因脊椎神经受伤或是病变使得性视觉和性幻觉的刺激不能往下传递，也使得阴部性抚摸的感觉不能往上传递到荐骨的勃起中枢而造成。患糖尿病及酗酒的病人容易有末梢神经病变，使末梢神经传导机能变差及产生一氧化氮量变少，也会造成阳痿。阳痿往往是患糖尿病的男人的第一个临床症状，糖尿病也会引起动脉血管硬化及阻塞，而造成阴茎海绵体血流灌不足而致阳痿，对糖尿病患者而言真是雪上加霜。
有些药物会作用在中枢神经，作用在下视丘或作用在自律视神经系统，都有可能引起阴茎勃起障碍，像一些镇静剂和抗忧郁症的药物对副交感神经有拮抗作用。有些药物有抗多吧命（Dopamine）的作用。多吧命由脑部的下视丘组织所分泌，可抑制泌乳素的分泌。多吧命抑制泌乳素分泌的作用被阻断，血液中泌乳素便会增加。泌乳素过高会使脑部下视丘组织发射促性腺贺尔蒙释放激素（GnRh）的讯号减少，最后造成睪丸制造男性贺尔蒙的能力下降。
（三）阳痿的治疗：
「食色性也」男人雄风不在，不能昂首而立，对男人的自尊心是一项极为严重的打击，并且也会影响夫妻间的感情。幸赖医学研究人员的不断努力，逐渐了解阴茎勃起的生理现象，因而促成药厂研发一些良好副作用少的药物来帮助阳痿的病人。对大部分的阳痿患者，医生只要经过详尽的问诊即可知道问题出在何处，而给予适切的治疗。极少数需要手术治疗的患者才须做繁杂的检查。
心理因素造成的阳痿可先求助心理医师或性学专家，部份因此可获得解决。性欲减退加上举坚困难，即既无心又无力，可能是男性贺尔蒙缺少，可补充男性贺尔蒙。其他原因引起的阳痿可利用血管扩张剂来治疗，这些血管扩张剂有些可口服，有些可局部注射使阴茎充血而挺立。
20世纪21世纪交接之际，医学对人类最有贡献的一项事迹是研发出口服药物来治疗阳痿，在以前大部份的阳痿患者治疗须用局部注射血管扩张剂来展现雄风。口服药物最早上市的是辉瑞药厂的威尔刚（Viagra） 药的学名叫Sildenafil。它是一种第五型磷酸双脂酉每 抑制剂。在1998年问世以来，在全世界的销路历久不退，帮助了很多不举的男士，也使得辉瑞药厂的股价，在华尔街一路攀升，威尔刚的研发成功首先要归功于佛里德‧穆拉德（F. Marad）博士。此人本来是医生，后来专攻药理学。由于佛里德‧穆拉德博士锲而不舍的努力研究发现副交感神经末稍所分泌的一氧化氮可使血管扩张。他因为这一发现获得1998诺贝尔医学奖。另一有贡献的人是伊格纳瑞（Ignarro），他在1990发表阴茎的勃起和阴茎海绵体内一氧化氮和环状鸟粪嘌呤核甘单磷酸（cGMP）浓度的增加有关。辉瑞药厂即是应用这些研究做根据而研发出威尔刚。
前面提到一氧化氮可增加细胞内环状鸟粪嘌呤核甘单磷酸的浓度，而使平滑肌细胞松弛。在阴茎海绵体平滑肌细胞内存在有一种酵素叫第五型磷酸双酯酉每 。此酵素可使环状鸟粪嘌呤核甘单磷解体，而失去作用。而威尔刚的药里作用即是抑制此第五型磷酸双酯酉每的活性，使细胞内积蓄更多的环状鸟粪嘌呤核甘单磷酸，其最终的作用与一氧化氮相似。前面提过，一氧化氮可活化鸟粪嘌呤核甘环状酉每 ，使环状鸟粪嘌呤核甘单磷酸增加，鸟粪嘌呤核甘单磷酸可引发细胞内一连串的生物化学反应，使细胞内的钙离子离开细胞，因而引起细胞松弛、阴茎充血坚挺而立。威刚问世已四年多，一些临床研究结果已经出炉，指出它对血管硬化造成的阳痿有75％的效果，对心理因素造成的阳痿有80％的效果，对高位的脊髓受伤而不影响勃起中枢的，也有80％的效果。勃起中枢位在荐部骨髓。
但是一些患糖尿病人或是摄护腺癌接受大手术后已经影响神经传导的患者，因神经末稍制造及释放一氧化氮的功能变差，对这些患者只有藉助阴茎海绵体内直接局部注射血管扩张剂。虽然大部份的阳痿患者，都可服用威尔刚，但对有心脏冠状动脉血管疾病的患者若有服用硝酸盐或服用含有一氧化氮的药物，千万别服用威尔刚，以免药性相乘造成血压过低酿成意外。上市的硝酸盐及含有一氧化氮成分的药物超过一百种以上，所以服用威尔刚最好要在医师的指示下服用。口服威尔刚后，一个小时后如果有性刺激，阴茎可勃起，威尔刚的药性可维持４小时，剂量因人而异。对未稳定的心肌梗塞患者，心肌衰竭患者及没有控制的高血压患者，不要尝试用威尔刚来恢复男性雄风。世界有名大药厂看好阳痿市场的前景，纷纷研发新的口服治疗阳的药物，像亚培药厂的Apomorphine已经在美国完成第三阶段的临床测试。此药是目前唯一作用在中枢神经系统的治疗阳痿的药物，药效很快在服药后30分钟内可勃起，而威尔刚则需一小时。最近又有药名为犀利士（Cialis，礼来药厂）及乐威壮（Levitra，拜耳葛兰素史克药厂）的壮阳药相继申请上市，相信在不久的将来会有更多，作用更快，副作用较少的壮阳药相继上市。对于顽固型的阳痿，像因糖尿病、受伤或开刀造成支配阴茎海绵体的神经末稍传道不良或严重的血管硬化阻塞的患者，口服壮阳药物如威尔刚则失去效用，可考虑局部阴茎海绵体直接注射血管扩张剂，其实在口服治疗阳痿药物尚未问世之前，局部直接注射法是阳痿治疗的主流。局部注射法最常用的药物是前列腺素E，其次是罂粟碱，或Phentolamine和前二者合用。前二者可增加细胞内环状腺嘌呤核甘单磷酸的量，促使细胞内钙离子流出，使得细胞松弛，阴茎得以勃起。后者可缓解交感神经的作用，因交感神经紧张，会使阴茎无法勃起。前列腺素E在美国1995年就已经核准上市用来治疗阳痿。
局部直接注射法经医师严格教导训练后，找出适合的剂量，患者可自己施打，施用此法有时会造成勃起时间过长，不小心会造成阴茎坏死，长久施打有的会造成阴茎海绵体纤维化而致阴茎永久性的弹性不良。目前已有药厂将前列腺素E制成软膏状，局部涂抹在尿道内，它的商品名叫谬思（muse）其效果及其接受率，尚有待观察。对于前述治疗方法无效的阳痿病患可考虑用真空吸引装置，它的原理是用真空吸引器放在阴茎将血液吸入阴茎内，待阴茎膨胀坚挺之后在茎阴的起始部束上一环套以防止血液回流至身体以保持性交时能持久坚挺。待性交完后再将环套解开。
对有些先天阴茎血管构造异常或外伤引起勃起时血液不能久留在阴茎内的患者，手术治疗可能是一劳永逸的方法，对因心脏血管疾病而致阴茎血液灌注不良的病人，血管再造手术效果有限。
对于上述方法都无效的病人可尝试人造阴茎，对有些病人人造阴茎对他们帮助很大，他的性伴侣也能接受。
虽然威尔钢及其他口服壮阳药的相继问世，改变了对阳痿的治疗方式，也帮助了很多阳痿的病人重拾「性」趣。但口服或是局部注射的壮阳药不是百分之百的对病人有效（效果大约在60-80％之间），且在做爱之前一定要服用或注射药物，缺少自然性及自发性，并且容易有低血压造成心脏血流不足（会导致心肌梗塞）的副作用，还有不小心药量过多会造成阴茎膨胀充血太久不能消退致造成阴茎坏死。所以虽然有口服威尔钢等壮阳药问世，医学家仍然不满足，持续努力研究一种最合乎自然生理及副作用最少的治疗方法。对于找出这种治疗方法目前已有眉目，已在老鼠的实验证明其可行。这种治疗方法是一种基因治疗法，它的原理是直接将会复制一氧化氮合成酉每 的人造合成ＤＮＡ基因打入阴茎海绵体细胞内，使此合成ＤＮＡ进入细胞核内，当个体受到爱抚或是有想做爱意念时，此讯息传到副交感神经末梢时会驱使此ＤＮＡ基因复制更多的一氧化氮合成酉每 ，顾名思义此酉每 可用来合成更多的一氧化氮，达到使阴茎海绵体松弛充血膨胀的目的。一次注射效用可维持数月或数年，使阳痿患者享受较自然的性爱生活，且副作用也较少，相信及盼望未来的几年内，这种治疗方式会成为真实。
我们前面提到造成阳痿最主要的原因是动脉硬化造成。动脉硬化和抽烟、吃富脂肪食物、高血脂（低密度胆固醇偏高）、缺少运动及肥胖有关，预防胜于治疗，要避免不举的憾事临到我们身上，则要针对这些病因加以预防。希望大家在有生之年都能自然快乐的享受鱼水之欢。万一不幸碰上了也不用沮丧，不要讳疾忌医，将病情详尽告诉医生，使得医生能给您做最适切的治疗，并防副作用的发生。