脑下垂体贺尔蒙低下症

脑下垂体贺尔蒙低下症（卡勒曼Kallmann综合征、

不明原因的脑下垂体机能低下症 和 高泌素症）

会引起不孕症

人类及其他的哺乳动物藉下视丘─脑下垂体─睪丸轴的机制来维持睪丸制造适量的男性贺尔蒙和制造质量良好及足够的精子来繁种接代，（参阅生殖生理下视丘─脑下垂体─睪丸轴篇）脑下垂体位居这条轴的枢纽位置，藉测量血液中的黄体生成贺尔蒙、滤泡刺激贺尔蒙、睪固酮及泌乳素的量，我们可以知道下视丘─脑下垂体─睪丸轴何处出了问题，指引我们诊断的方向及如何治疗。黄体生成贺尔蒙和滤泡刺激贺尔蒙都是脑下垂体前叶所制造及分泌的贺尔蒙。当血液中的黄体生成贺尔蒙和滤泡刺激贺尔蒙偏低所造成的症状我们称为脑下垂体机能低下症，在青春期前发生脑下垂体机能低下症会造成睪丸发育不良，男性化不足没有第二性征及无精症。在青春期后发生会发生因男性贺尔蒙量减少所造成的性欲减低及阳痿和精虫稀少或是无精症。二者都会造成不孕症。

很多原因会造成脑下垂体机能下降因而分泌不足的黄体生成贺尔蒙和滤泡刺激贺尔蒙而造成不孕。这些原因有些是先天的有些是后天的。先天的原因中较常见的是卡勒曼综合症（Kallmann Syndrome）和不明原因的脑下垂体机能低下症（IHH），在生殖生理下视丘─脑下垂体─睪丸轴篇我们提及在下视丘的GnRH细胞（促性腺贺尔蒙释放刺激细胞）在胚胎发育早期从鼻子基部的鼻子嗅觉上皮细胞移居而来，这种上皮细胞的迁移，需要一种粘着蛋白的协助。这种粘着蛋白是由位在ｘ染色体上的叫kAL-1的基因所控制录制的，如果这个基因缺损或是突变，便不能录制这种蛋白质。没有这种粘着蛋白质，下视丘就没有GnRH细胞，下视丘没有GnRH细胞就不能下达指令来命令脑下垂体前叶的促性腺细胞分泌LH和FSH贺尔蒙，因而造成睪丸发育不良，男性贺尔蒙制造不足，进而引起男性缺少第二性征出现，出现女性体态、阴茎短小、隐睪症（有些病人有）、摄护腺发育不良、阴毛胡须稀少等表征。如果不予治疗即不能产生或产生极少的精液，也不能产生精子，所以造成不孕。有些卡勒曼综合症是由于体染色体上的基因突变而来，到底是哪个体染色体的基因，目前未明。罹患卡勒曼综合征的病人会伴有嗅觉障碍，这是因嗅觉细胞和GnRH细胞是来自同源之故，在这些病人也同时有嗅觉细胞发育不良或缺失的情形。此嗅觉障碍主要是对不能闻出香皂或咖啡香等芳香族的味道，但对阿摩尼亚等味道则能辨出。病人味觉的辨识则正常。罹患卡勒曼综合征的病人除有上述症状之外，有时伴有小脑功能轻微异常，有时会有一侧肾脏缺损。卡勒曼综合征发生在男性的比率六倍高于女性，这是因为KALLG基因位在Ｘ染色体，又属隐性遗传之故，KALLG基因完全缺失造成的卡勒曼综合征大概是1／2500。KALLG基因不完全缺失造成比较不严重的卡勒曼综合征在实际临床上则比完全性KALLG基因缺失造成的卡勒曼综合征病例来得多。卡勒曼综合征的治疗首先是先补充男性贺尔蒙，使产生男性第二性征，然后投予黄体生成贺尔蒙（LH）和滤泡刺激贺尔蒙（FSH）使睪丸恢复制精功能。当患者睪丸能产生精子之后视病人的需要可只投予男性贺尔蒙或投予LH和FSH贺尔蒙。如果病人暂时不想怀孕可采用前者，如果想怀孕则采取后者。目前纯LH贺尔蒙尚未上市，目前采用人类绒毛促性腺贺尔蒙（HCG）代替黄体生成贺尔蒙，它是由人类胎盘所分泌的一种贺尔蒙（俗称胎盘素）作用与黄体生成贺尔蒙相似，可作用在睪丸Leydig细胞，使leydig产生及分泌男性贺尔蒙。不明原因脑下垂体机能低下症是另一种比较常见的脑下垂机能低下症，是单纯性的脑下垂贺尔蒙不足造成的睪丸机能不足而致的疾病，没有嗅觉的不正常，也没有小脑机能异常情形，可能是卡勒曼综合症的异型，只是它的症状轻微而已。有一种疾病叫体质性的青春期发生迟发症有时和不明原因脑下垂体机能低下症不容易鉴别诊断。体质性的青春期发生迟缓症发生的比率非常的高，大约40个男孩有一个会发生，青春期发育开始的年龄大概在8岁至14岁平均年龄大概是十一岁。阴囊变大，阴囊颜色变深，即是告诉我们青春发育已经开始，单侧睪丸体积开始变大则是青春发育列车启动最可靠的讯息。其他表征如长出阴毛、阴茎变大、身体快速加高、长出胡须和声音变粗会次第出现，如果超过十四岁这些青春期发育表征仍然没有出现的话，我们要想到患者是否罹患体质性青春期发育迟发症。患此症的患者骨头的发育年龄也和他的青春期表征一样迟缓，这种现象不出现于其他疾病引起的脑下垂体机能低下症。体质性青春期发育迟缓症其实不是一种疾病，这种病人在20岁以前都会开始发育并且发育得和正常人一样正常。这种疾病最大的麻烦是造成病人和其父母的紧张和焦虑。这种病人都求诊于小儿科医师，较少求诊于不孕生殖科医师。有一种叫柏瑞德—威莉(Parader—will)综合征的疾病须和青春期迟发症及青春期发育不全症区别。这种疾病是因人体第15对染色体上来自父系染色体上来的PW基因缺失引起。PW基因是位在印痕基因(genomic imprinting)带上，此基因只有来自父系的才能表现录制蛋白质，来自母系的PW基因则是关闭不表现。父系的PW基因缺失，母系的PW基因不能代为表现，于是造成疾病，其症状为身材比较短、肥胖、睪丸机能低下症、学习障碍。睪丸机能低下症这种疾病主要是因下视丘不能发射GnRH讯号之故。其发生率为一万分之一男性。

后天的疾病如果侵犯或是影响到下视丘则会间接影响到脑下垂体的功能，会造成脑下垂体机能低下症，然后再引起睪丸机能低下，最终的结果是男性贺尔蒙分泌不足及不孕。像一些长在间脑（Diencephalon）的肿瘤如鼻咽癌、脑膜瘤，远处转移或蔓延而来的癌细胞，有时会侵犯到下视丘组织引起下视丘上的促性腺贺尔蒙释放激素（GnRH）细胞分泌黄体生成贺尔蒙和滤泡刺激贺尔蒙不足。其他的一些疾病如肺结核病、神经性梅毒及血色素沉着症等等都会使下视功能受损而引起脑下垂体分泌促性腺激素不足，最终引起睪丸机能下降及不孕。有时头骨外伤、颅内出血及缺血性坏死等亦会造成类似的结果。罹患慢性疾病及长期营养不良的病人及年轻的运动员都有可能造成下视丘分泌促性腺贺尔蒙释放激素的功能下降。同样生在脑下垂体或其邻近组织或由远处转移而来的肿瘤或脑下垂体的感染及血管病变等也会使脑下垂体分泌黄体生成激素及滤泡刺激贺尔蒙的功能变差，然后引起睪丸机能下降。身体其他部位的腺体如甲状腺肾上腺也是受下视丘及脑下垂体的管辖，如果下视丘和脑下垂体有病变，甲状腺及肾上腺的机能也可能受影响。下视丘和脑下垂体的位置和视神经的位置很近，如果这两处有肿瘤的存在，这肿瘤很容易压迫或侵犯到视神经，而出现视野障碍。怀疑下视丘及脑下垂体出现后天性病变，核磁共振影像检查是一项极为准确的方法。

在后天性脑下垂体机能低下症所引起的不孕症里头有一项比较常见要特别提出来讨论的是「血中泌乳素过高症」（Hyper prolactinemia）。泌乳素（Prolactin）也是一种脑下垂体前叶上的细胞所制造分泌的一种蛋白质（多胜月太）贺尔蒙。这种细胞制造分泌黄体生成贺尔蒙（LH）及滤泡刺激贺尔蒙（FSH）的细胞位置很接近。但到目前为止，泌乳素在男性生殖生理上所扮演的角色我们还是不了解。但是我们却知道血中过高的泌乳素含量会引起男性贺尔蒙制造及分泌不足以及不孕。血中含有高浓度的泌乳素会抑制下视丘的促性腺贺尔蒙释放激素细胞释放GnRH的功能，因而使得脑下垂体制造及分泌黄体生成贺尔蒙和滤泡刺激贺尔蒙的量不足，导致睪丸制造男性贺尔蒙和精子的机能下降。

脑下垂体前叶细胞制造和分泌泌乳素受下视丘分泌一种叫多吧命（Dopamine）的物质所抑制。如果下视丘分泌的量减少，则脑下垂体分泌的泌乳素就会增加，造成高泌乳素症。精神压力增加，一些治疗精神疾病的药物及一些降血压药物会降低下视丘分泌哆吧命的量造成高泌乳素症，不过这些原因造成的高泌乳素比较轻微。有一种脑下垂体肿瘤叫做泌乳素瘤（Prolactinoma），可直接分泌高量的泌乳素而干扰脑下垂体正常的功能。泌乳素瘤是造成高泌乳素症的最主要原因，泌乳素瘤以大小可区分为微泌乳素瘤和巨泌乳素瘤，前者小于一公分，后者大于一公分。可利用核磁共振影像检查来诊断，巨泌乳素瘤因肿瘤生长较快可破坏瘤周围正常的组织及视神经，所以要及早治疗，治疗微泌乳素瘤可利用一种和哆吧命有相同作用的药物称bromocriptine来治疗，此药可使肿瘤体积变小及血中泌乳素量变低。还有一些肿瘤会干扰哆吧命流向脑下垂体前叶，因而造成高泌乳素症，这些肿瘤须靠外科手术治疗。