睪丸精索静脉曲张

睪丸精索静脉曲张（Varicocele） 

睪丸精索静脉曲张是指环绕睪丸的蔓状静脉丛的细静脉血管扩张，肉眼可见。公元一世纪时，希腊的一位医生叫摄勒斯（Celsius）首先观察出睪丸阴囊内的静脉血管变粗会导致睪丸萎缩，在以后的几个世纪在希腊这个国家，罹患有睪丸精索静脉曲张的壮丁可以不用从军当兵。1843年柯林（Curling）医生将这种不正常的睪丸静脉曲张命名为精索静脉曲张（Varicocele），这个名字一直延用至今。

1889年巴纳特（Bennet）医生是第一个将精索静脉切除来治疗精索静脉曲张所导致的不孕的医生，1929年马可孛（Macomber）和圣达（Sander）两位医生对一位精虫稀少不孕且患有精索静脉曲张的病人，将他的精索静脉切除，这位病人在接受手术后精液检查变为正常且让他的妻子怀孕成功，这是医学文献上第一位患精索静脉曲张经手术治疗而怀孕成功的案例。1955年塔漏克医生（Tulloch）发明用高位结扎精索静脉来治疗精索静脉使患者怀孕成功，以后这种治疗方法成为治疗精索静脉曲张的主要方法。以后一段时间手术治疗蔚为治疗精索静脉曲张所导致不孕的主流。但最近几年利用精索静脉结扎或精索静脉剔除来治疗精索静脉曲张所导致的不孕症出现反对的声音，像德国慕斯特大学（Munster）的尼斯克拉格（Nieschlag）教授及美国的席勒伯（Silber）医生。德国的尼斯克拉格教授着有一本很有名的教科书叫「男性学」，论述男性的生殖生理及机能异常。他们认为将精索静脉剥除或是结扎，并不会增加罹患精索静脉曲张患者怀孕的机会。少数的情形可能使病情更为恶化。目前没有一种疾病的治疗像精索静脉曲张一样，众说纷纭至今没有一致的结论。

围绕睪丸的蔓状静脉丛主要功能是，冷却由心脏运来温度较高的动脉血，一条睪丸细动脉由好几条睪丸蔓状静脉围住。维持睪丸低于体温的另一机转是藉用面积大，皱多、皮下脂肪少的阴囊皮肤散热。睪丸温度低于身体温度摄氏３至４度，阴囊皮肤又低于睪丸温度摄氏一度半至２度半。为什么睪丸要维持比身体其他部位较低的温度其制造精虫及男性贺尔蒙的任务才得以进行，目前仍然还不明了。可能的解释之一是在睪丸细胞内接收脑下垂体贺尔蒙指令的Ｇ蛋白须在摄氏34度才能运作。虽然精索静脉曲张造成睪丸机能下阴的机转，目前还不是很明了，但因静脉回流不降及血液量增加造成睪丸温度上升是主要的元凶之一。其他如睪丸含氧量减少及静脉血液流速减低造成睪丸内有毒物质增加都有学者提出是造成睪丸机能下降之罪魁祸首。

临床上75％至95％的精索静脉曲张发生在左侧睪丸，大约10％的患者两侧都有。为什么会发生精索静脉曲张呢？为什么特别容易发生在左侧睪丸呢？这都和左侧内精索静脉的走向有关。左侧睪丸的蔓状静脉内的血液注入左侧内精索静脉，此内精索静脉血液再垂直注入左侧肾静脉，然后左侧肾静脉再注入下腔静脉，最后血液回流到心脏。右侧睪丸蔓状静脉的血液注入右侧内精索静脉，此右侧内精索静脉，斜角注入下腔静脉，再回流心脏。左侧内侧精索静脉是先注入肾静脉再注入下腔静脉，使左内侧精索静脉比右侧长8至10公分的长度（距离），还有左内侧精索静脉是垂直注入左侧肾静脉，而非斜角注入。还有一点很很重要的因素是左肾静脉注入下腔静脉的途中，管腔被夹在大动脉和上肠系动脉中间。这些解剖因素使得左侧内侧精索静脉血管内的水压比右侧高出许多，此压力传到左睪丸蔓状静脉丛，使左侧睪丸蔓状静脉扩张，于是疾病产生。

有的学者认精索静脉曲张可能和内精索静脉腔内缺少防止静脉血液回流的瓣膜有关。其实以上的因素都可能和人类由爬行演化为直行有关，当在人类出现早期爬行多于直行时，睪丸精索静脉曲张并不会发生。虽然万能的造物者想要将我们造得十全十美，但当我们演化为直行之后，有些解剖学上的问题还是很难克服，于是精索静脉曲张还是发生。

睪丸精索静脉曲张依严重程度不同分为三型，第一型是肉眼可看见睪丸阴囊皮肤中的静脉扩张，这是是最严重的一型。第二型是可用触摸感觉出阴囊皮肤下的静脉扩张。第三型是吸气然后喉咙闭气用力下才可触摸到阴囊皮肤下的静脉扩张，这是最轻微的一种。在一般青春期和成年男生有15％的人有精索静脉曲张存在，年龄到达15岁时，精索静脉扩张恶化的情形即终止，不会进一步恶化。40％精索静脉曲张的男生有不孕的问题。前面曾提到睪丸精索静脉曲张是否会造成不孕，到目前为止还没有一致的结论。所以美国泌尿科学会建议，对于睪丸精索静脉曲张的患者接受手术治疗要实行严格的标准，免得白挨一刀。要完全合乎第1到第4个适应症，利用手术治疗，恢复「生」机才有较大的机会。第一适应症是精索静脉曲张可以用触摸感觉得到。第二个适应症是夫妻有不孕的问题。第三个适应症是妻子的自然受孕能力没有问题，第四个适应症是至少两次不正常的精液分析检查。青少年有精索静脉曲张且并有睪丸体积变小，虽然未婚也可考虑手术治疗。对于青少年有睪丸精索静脉扩张但睪丸体积正常，可密切注意追踪检查。精索静脉曲张伴有男性不孕症，手术治疗的目的是希望能达到自然怀孕而不需藉助人工协助生殖技术。太太的年龄也是决定是否适用手术来恢复「生」机的一项很重要的参考。如果太太年龄小可考虑手术治疗。太太年龄太大如超过35岁则最好考虑采用协助人工生殖技术，以免手术后没有怀孕，太太年龄又变得更大，如此再采用试管婴儿技术，也变成事倍功半。女人年龄超过35岁之后。卵巢功能急速下降，怀孕的机会也急速下降。

手术治疗精索静脉曲张的方法有两种，一种是利用外科手术将内精索静脉高位结扎。另一种方法在Ｘ光帮忙下经由大腿静脉或颈静脉将气球等送到内精索静脉将此静脉堵住，后者方法虽然不用开刀但失败率较高。利用腹腔来做精索静脉结扎因并发症大及失败率高，一般医生不主张采用。精索静脉曲张经外科手术治疗后90％可消失。康乃尔大学泌尿科的史勒则（Schlegel）医生阅读12篇关于精索静脉曲张接受手术与没有接受手术对于怀孕的影响的论文然后将论文的个案统计分析后，指出精索静脉曲张接受手术一年后有33％的患者自然怀孕成功，没有接受手术的只有16％的怀孕成功。但这些研究报告被指做得不够严谨，漏洞很多。到目前公认做得最严谨论文的是1995年以色列的马德格（Madgar）和路纳菲勒德（Lunenfeld）等人发表在美国「生育与不育」期刊上的一篇研究报告及1998年德国的尼斯克拉格（Nieschlag）和赫特勒（Hertle）等人发表在欧洲人类生育期刊上的一篇研究报告。马德格等人的研究报告指出精索静脉曲张并有不孕的患者经手术治疗之后之一年内怀孕率可达六成，不接受手术的患者则怀孕率仅及一成。尼斯克拉格等人的研究报告指出，精索静脉曲张修补手术虽然使患者精液质量变好、睪丸体积增加但不会增加患者的怀孕的机会。对这南辕北辙的结论还须更多更严谨的研究来证明，到底患有精索静脉曲张并伴有不孕的患者，何种治疗方法最为有利呢。相信不久的将来会有一个明确的结论出来，做为精索静脉曲张治疗的准则。