睪丸精索靜脈曲張(Varicocele 

睪丸精索靜脈曲張是指環繞睪丸的蔓狀靜脈叢的細靜脈血管擴張,肉眼可見。西元一世紀時,希臘的一位醫生叫攝勒斯(Celsius)首先觀察出睪丸陰囊內的靜脈血管變粗會導致睪丸萎縮,在以後的幾個世紀在希臘這個國家,罹患有睪丸精索靜脈曲張的壯丁可以不用從軍當兵。1843年柯林(Curling)醫生將這種不正常的睪丸靜脈曲張命名為精索靜脈曲張(Varicocele),這個名字一直延用至今。

1889年巴納特(Bennet)醫生是第一個將精索靜脈切除來治療精索靜脈曲張所導致的不孕的醫生,1929年馬可孛(Macomber)和聖達(Sander)兩位醫生對一位精蟲稀少不孕且患有精索靜脈曲張的病人,將他的精索靜脈切除,這位病人在接受手術後精液檢查變為正常且讓他的妻子懷孕成功,這是醫學文獻上第一位患精索靜脈曲張經手術治療而懷孕成功的案例。1955年塔漏克醫生(Tulloch)發明用高位結紮精索靜脈來治療精索靜脈使患者懷孕成功,以後這種治療方法成為治療精索靜脈曲張的主要方法。以後一段時間手術治療蔚為治療精索靜脈曲張所導致不孕的主流。但最近幾年利用精索靜脈結紮或精索靜脈剔除來治療精索靜脈曲張所導致的不孕症出現反對的聲音,像德國慕斯特大學(Munster)的尼斯克拉格(Nieschlag)教授及美國的席勒伯(Silber)醫生。德國的尼斯克拉格教授著有一本很有名的教科書叫「男性學」,論述男性的生殖生理及機能異常。他們認為將精索靜脈剝除或是結紮,並不會增加罹患精索靜脈曲張患者懷孕的機會。少數的情形可能使病情更為惡化。目前沒有一種疾病的治療像精索靜脈曲張一樣,眾說紛紜至今沒有一致的結論。

圍繞睪丸的蔓狀靜脈叢主要功能是,冷卻由心臟運來溫度較高的動脈血,一條睪丸細動脈由好幾條睪丸蔓狀靜脈圍住。維持睪丸低於體溫的另一機轉是藉用面積大,皺多、皮下脂肪少的陰囊皮膚散熱。睪丸溫度低於身體溫度攝氏3至4度,陰囊皮膚又低於睪丸溫度攝氏一度半至2度半。為什麼睪丸要維持比身體其他部位較低的溫度其製造精蟲及男性賀爾蒙的任務才得以進行,目前仍然還不明瞭。可能的解釋之一是在睪丸細胞內接收腦下垂體賀爾蒙指令的G蛋白須在攝氏34度才能運作。雖然精索靜脈曲張造成睪丸機能下陰的機轉,目前還不是很明瞭,但因靜脈回流不降及血液量增加造成睪丸溫度上升是主要的元兇之一。其他如睪丸含氧量減少及靜脈血液流速減低造成睪丸內有毒物質增加都有學者提出是造成睪丸機能下降之罪魁禍首。

臨床上75%至95%的精索靜脈曲張發生在左側睪丸,大約10%的患者兩側都有。為什麼會發生精索靜脈曲張呢?為什麼特別容易發生在左側睪丸呢?這都和左側內精索靜脈的走向有關。左側睪丸的蔓狀靜脈內的血液注入左側內精索靜脈,此內精索靜脈血液再垂直注入左側腎靜脈,然後左側腎靜脈再注入下腔靜脈,最後血液回流到心臟。右側睪丸蔓狀靜脈的血液注入右側內精索靜脈,此右側內精索靜脈,斜角注入下腔靜脈,再回流心臟。左側內側精索靜脈是先注入腎靜脈再注入下腔靜脈,使左內側精索靜脈比右側長810公分的長度(距離),還有左內側精索靜脈是垂直注入左側腎靜脈,而非斜角注入。還有一點很很重要的因素是左腎靜脈注入下腔靜脈的途中,管腔被夾在大動脈和上腸系動脈中間。這些解剖因素使得左側內側精索靜脈血管內的水壓比右側高出許多,此壓力傳到左睪丸蔓狀靜脈叢,使左側睪丸蔓狀靜脈擴張,於是疾病產生。

有的學者認精索靜脈曲張可能和內精索靜脈腔內缺少防止靜脈血液回流的瓣膜有關。其實以上的因素都可能和人類由爬行演化為直行有關,當在人類出現早期爬行多於直行時,睪丸精索靜脈曲張並不會發生。雖然萬能的造物者想要將我們造得十全十美,但當我們演化為直行之後,有些解剖學上的問題還是很難克服,於是精索靜脈曲張還是發生。

睪丸精索靜脈曲張依嚴重程度不同分為三型,第一型是肉眼可看見睪丸陰囊皮膚中的靜脈擴張,這是是最嚴重的一型。第二型是可用觸摸感覺出陰囊皮膚下的靜脈擴張。第三型是吸氣然後喉嚨閉氣用力下才可觸摸到陰囊皮膚下的靜脈擴張,這是最輕微的一種。在一般青春期和成年男生有15%的人有精索靜脈曲張存在,年齡到達15歲時,精索靜脈擴張惡化的情形即終止,不會進一步惡化。40%精索靜脈曲張的男生有不孕的問題。前面曾提到睪丸精索靜脈曲張是否會造成不孕,到目前為止還沒有一致的結論。所以美國泌尿科學會建議,對於睪丸精索靜脈曲張的患者接受手術治療要採行嚴格的標準,免得白挨一刀。要完全合乎第1到第4個適應症,利用手術治療,恢復「生」機才有較大的機會。第一適應症是精索靜脈曲張可以用觸摸感覺得到。第二個適應症是夫妻有不孕的問題。第三個適應症是妻子的自然受孕能力沒有問題,第四個適應症是至少兩次不正常的精液分析檢查。青少年有精索靜脈曲張且併有睪丸體積變小,雖然未婚也可考慮手術治療。對於青少年有睪丸精索靜脈擴張但睪丸體積正常,可密切注意追蹤檢查。精索靜脈曲張伴有男性不孕症,手術治療的目的是希望能達到自然懷孕而不需藉助人工協助生殖技術。太太的年齡也是決定是否適用手術來恢復「生」機的一項很重要的參考。如果太太年齡小可考慮手術治療。太太年齡太大如超過35歲則最好考慮採用協助人工生殖技術,以免手術後沒有懷孕,太太年齡又變得更大,如此再採用試管嬰兒技術,也變成事倍功半。女人年齡超過35歲之後。卵巢功能急速下降,懷孕的機會也急速下降。

手術治療精索靜脈曲張的方法有兩種,一種是利用外科手術將內精索靜脈高位結紮。另一種方法在X光幫忙下經由大腿靜脈或頸靜脈將氣球等送到內精索靜脈將此靜脈堵住,後者方法雖然不用開刀但失敗率較高。利用腹腔來做精索靜脈結紮因併發症大及失敗率高,一般醫生不主張採用。精索靜脈曲張經外科手術治療後90%可消失。康乃爾大學泌尿科的史勒則(Schlegel)醫生閱讀12篇關於精索靜脈曲張接受手術與沒有接受手術對於懷孕的影響的論文然後將論文的個案統計分析後,指出精索靜脈曲張接受手術一年後有33%的患者自然懷孕成功,沒有接受手術的只有16%的懷孕成功。但這些研究報告被指做得不夠嚴謹,漏洞很多。到目前公認做得最嚴謹論文的是1995年以色列的馬德格(Madgar)和路納菲勒德(Lunenfeld)等人發表在美國「生育與不育」期刊上的一篇研究報告及1998年德國的尼斯克拉格(Nieschlag)和赫特勒(Hertle)等人發表在歐洲人類生育期刊上的一篇研究報告。馬德格等人的研究報告指出精索靜脈曲張併有不孕的患者經手術治療之後之一年內懷孕率可達六成,不接受手術的患者則懷孕率僅及一成。尼斯克拉格等人的研究報告指出,精索靜脈曲張修補手術雖然使患者精液品質變好、睪丸體積增加但不會增加患者的懷孕的機會。對這南轅北轍的結論還須更多更嚴謹的研究來證明,到底患有精索靜脈曲張併伴有不孕的患者,何種治療方法最為有利呢。相信不久的將來會有一個明確的結論出來,做為精索靜脈曲張治療的準則。

 

[ 男性不孕症專欄 ]

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