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  多囊性卵巢超音波影像

(  很多小囊在卵巢周圍,中間白色為間質 )

 

多囊性卵巢症

§正常卵巢的週期性變化:

婦女有一對卵巢位於骨盆左右兩側靠近子宮,是女性生殖系統最重要的器官。它的功能為釋出卵子和製造荷爾蒙。如果功能出了問題,卵子便不能成熟釋出,荷爾蒙分泌也會不正常,於是造成月經異常和不孕。

女嬰在誕生之時,兩側卵巢大約有40萬個卵子。每個卵子又被細胞圍繞著,後來長成一個含有液體的小濾泡(以超音波看起來像個小囊)。月經規則的婦女,受到腦下垂體荷爾蒙FSH(濾泡刺激荷爾蒙)和LH(黃體生成荷爾蒙)的作用,每一個月就會有一個濾泡長到大約直徑兩公分,然後釋放出一個卵子細胞(稱為排卵)移往輸卵管去。卵子和精子在輸卵管受精,然後受精卵繼續往子宮方向移動,4至5天後到達子宮腔。受精第六天後形成的胚胎在子宮內膜壁上著床,並開始孕育。如果卵子精子沒有受精成功,或胚胎沒有著床,子宮壁便會剝落成為來潮的月經,時間在排卵後的第14天。每個卵子周圍的細胞隨著濾泡的長大會分化增生,並受FSH和LH兩種荷爾蒙的作用分泌雌激素(estrogen)、黃體素(progesterone)和少量的雄性素(androgen)。雌激素可刺激子宮內膜生成,黃體素(俗稱安胎素)可增加子宮內膜血流,並使子宮內膜便厚,更適合著床。

 

§什麼叫做多囊性卵巢症及其發生率如何?

多囊性卵巢症發生率佔婦女生育年齡的6%,大約生育年齡的婦女20個有一個罹患多囊性卵巢症。是一種發生率很高的疾病。多囊性卵巢症的病人在做超音波檢查時發現兩邊卵巢長出許多小囊(內含有卵子),這些小囊大小約2~8mm,小囊數目每邊卵巢約10個以上,這種卵巢我們稱為多囊性卵巢。隨著時間愈久,這些小囊會只分布在卵巢周圍的外側,中間則為實心的間質所佔據(這間質是由退化的小囊壓縮而成的)。這些小囊會分泌雄性荷爾蒙進入血液中,使女性患者引起一些症狀,如:月經不順(月經稀發或無月經症)、肥胖、多毛、長青春痘、禿頭等症狀。這些症狀有輕有重,或具有多囊性卵巢者不一定有症狀出現,有症狀發生時才稱為多囊性卵巢症。有些腦下垂體及腎上腺的疾病會產生和多囊性卵巢症同樣的卵巢變化及臨床症狀。在診斷多囊性卵巢症時,要把它們排除在外。

 

§什麼原因造成多囊性卵巢症呢?

為什麼會形成多囊性卵巢症呢?醫學對此還沒有完全的答案,不過最近的研究指示和遺傳基因有關。這種患者其身體細胞(肌肉和脂肪細胞)對胰島素的利用有缺陷(稱胰島素阻抗),這種缺陷是先天性的,和遺傳基因有關。胰島素是我們的胰臟裡面的一種細胞所分泌的,胰島素主導我們身體細胞對葡萄糖的利用。因為身體細胞對胰島素的利用較差,故胰臟細胞代償性的分泌更多的胰島素,造成血中胰島素量比正常人高。胰島素會作用在卵子周圍的細胞(濾泡細胞),使濾泡細胞分泌更多的雄性荷爾蒙。這種病人的卵巢濾泡細胞對胰島素也特別敏感。並且血中胰島素增加也會使肝臟分泌性荷爾蒙結合蛋白減少,也相對的使血液中活性的雄性荷爾蒙增加。雄性荷爾蒙的增加會使濾泡(卵泡)不能長大排卵,這些濾泡還是以小囊的型式存在卵巢內,積少成多,故稱為多囊性卵巢。血液中雄性荷爾蒙增加,間接會造成腦下垂體持續分泌LH荷爾蒙。正常月經週期之婦女,LH荷爾蒙只在排卵前34~36小時才上升,LH上昇時使得卵子進行第二次減數分裂(染色體數目減半)並使卵子從濾泡排出,奔向輸卵管準備和精子受精。這種上升大約持續48~50小時,然後下降至上昇前的水平。患多囊性卵巢症的病人,血液檢查時,LH值偏高,但是沒有沒有週期性的變化,LH/FSH比大於2(正常婦女LH/FSH比為1)。但對於患有肥胖症的多囊性卵巢症患者,LH反而不上升。

 

§多囊性卵巢症的多種症狀:

1. 月經不規則: 多囊性卵巢症患者因卵巢荷爾蒙(分泌過多的雄性荷爾蒙)及腦下垂體荷爾蒙(分泌過多LH荷爾蒙)失去均衡,故出現不正常排卵,造成月經稀發。或是根本不排卵,造成無月經症。

2. 不孕: 精卵受精是懷孕的第一步。多囊性卵巢症患者不易排卵或根本不排卵,所以懷孕機會當然減少。

3. 流產: 多囊性卵巢症患者,血液中雄性荷爾蒙及LH荷爾蒙增加,會影響卵子的品質,故受精懷孕後容易流產。

4. 肥胖: 30~60%的多囊性卵巢症患者有肥胖症(體重kg / 身高m2 > 27),這種肥胖主要是腰圍的變粗。因血液中胰島素增加,造成雄性素增加,形成肥胖症。肥胖又會使血中胰島素增加,如此惡性循環。減輕體重可使血中胰島素濃度下降,而使排卵恢復正常。多囊性卵巢症除肥胖症外,容易罹患成人型糖尿病及心臟血管疾病,故減輕體重是很重要的。

5. 皮膚症狀: 多囊性卵巢症患者的卵巢會釋放出較多的雄性荷爾蒙(學名叫睪丸脂酮),跟著血液循環至全身。當達到一定量時,青春痘便旺盛滋長於臉部及背部,有時更長出不受歡迎的毛在臉上、胸前、手臂及腿部。

 

§多囊性卵巢症會對健康造成危險嗎?

多囊性卵巢症患者雖然濾泡(內有卵子)不易發育成熟而排卵,但雄性荷爾蒙分泌增加。雄性荷爾蒙會轉變成estrone,它是一種比較弱的雌激素(正常卵泡成熟時分泌的雌激素為estrodiol),此種雌激素一樣會刺激子宮內膜增生增厚。但因不排卵,所以沒有黃體素(progesterone)的生成,因此子宮內膜不會定期剝落(即月經),而持續的子宮內膜增生易造成子宮內膜癌。對於不想懷孕的婦女,可服用口服避孕藥或是定期投予黃體素,使子宮內膜定期剝落而防止這種癌症的發生。

根據統計,年輕婦女罹患多囊性卵巢症患者,其葡萄糖耐受性試驗不正常佔35%,發生成人型糖尿病佔10%,為正常婦女相同體重的三倍。多囊性卵巢症患者,尤其是肥胖者,易罹患成人型糖尿病。多囊性卵巢症併肥胖症患者易有高血酯症及高血壓症,罹患心臟血管疾病也比一班人高。這些患者調適生活習慣、減輕體重是很重要的。對多囊性卵巢症併發肥胖症患者,定期抽血檢查看血中膽固醇、三酸甘油脂及飯前血糖濃度是必須的。

 

§多囊性卵巢症患者如何治療?

多囊性卵巢症患者的治療中,減輕體重至理想範圍內(BMI小於24)是最重要的。

 

§ 對於不想懷孕的患者的治療:

定期投予黃體素(每隔45~60天),使月經來潮,以減少子宮內膜癌的發生。或口服避孕藥,口服避孕藥可抑制性腺激素的分泌,可抑制卵巢分泌雄性荷爾蒙,並可維持每月月經來潮。如果男性化比較厲害,可服用抗男性荷爾蒙較強的避孕藥,如:Diane。

上面提到多囊性卵巢症的發生,主要是因為身體細胞對胰島素的利用不好所導致。所以目前很多醫生利用治療成人型糖尿病的藥物metformin來治療多囊性卵巢症。可使細胞對胰島素的利用變好,故可減低胰島素的需求,因而降低血中胰島素的量。血中胰島素量下降,使得卵巢分泌較少的雄性素,卵巢便可恢復排卵,雄性荷爾蒙下降也可使體重減輕,並降低糖尿病及心臟血管疾病的發生。據報告這種治療效果不錯,服用metformin副作用為引起腸胃道不適、下痢,有時會引起酸中毒,對於有胃疾、肝臟及腎臟不好者要小心使用。

 

§ 對於想懷孕的多囊性卵巢症患者:

多囊性卵巢症患者不懷孕主要是不排卵引起。對於肥胖的多囊性卵巢症患者,減輕體重是很重要的。有時體重減輕可使卵巢自動恢復排卵而懷孕,減輕體重也可減少排卵藥的用量。

治療多囊性卵巢症不排卵的情況,最常用的藥物為口服排卵藥Clomifene Citrate。普通在月經來的第3至第7天開始服用(此種月經通常是服用黃體素後而來的,俗稱催經),由每天50~100mg開始服用,持續5天,必要時可增加天數。藥量增加,雖然可增加排卵率,但抗雌激素作用增加,反而不容易懷孕。通常用藥量一天150mg時,就不易懷孕。口服排卵藥可誘導80%的多囊性卵巢症患者排卵,但其中只有40%會懷孕。這是因為排卵藥Clomifene Citrate有抗雌激素作用,使排的卵子品質較差、子宮頸黏液變差、子宮腔內膜發育不良,所以雖然排卵但是不懷孕。還有服用口服排卵藥仍然不排卵者,大都是體重過重或肥胖的患者。通常在服用Clomifene Citrate後,醫生會安排患者到醫院做陰道超音波檢查,看卵泡發育如何。再輔以驗尿,測尿中LH荷爾蒙是否突然升高。在LH荷爾蒙開始升高之後的34~36小時會排卵,但有時不易掌握確實什麼時候LH開始上升,所以會安排病人在測知LH升高24小時左右行房。或是直接注射HCG排卵針,直接控制排卵時間。在注射HCG後36~40小時會排卵,可安排行房時間或做人工授精。口服排卵藥Clomifene Citrate是一種比較便宜的誘導排卵的藥物,且不需頻繁的監控卵泡的成長,故適合第一線用藥。用Clomifene Citrate誘導排卵,前3次排卵週期懷孕率每次可達10~15%,但在經過3個週期治療有排卵但不懷孕的話,再接下去的治療週期懷孕率則下降。普通在經6~9個週期不懷孕的話,就要放棄這種治療方式。口服排卵藥有的病人會發生卵巢腫大(瘤)、熱潮紅、腹部不適、噁心及嘔吐、乳房不適、視覺障礙等症狀。服用口服排卵藥,最好不要連續服用也不要超過12個週期。其它排卵藥物Tamoxifen和Letrozole此兩種較少用。

對口服排卵藥無效者,可考慮使用HMG、FSH及r-FSH等針劑型排卵藥。前兩種針劑排卵藥是停經後婦女尿液中提煉出來的,後者是利用生物基因科技合成的。90%口服排卵藥無效的患者,投予針劑排卵藥都明顯有效。為提高懷孕率,醫生會建議患者同時施行人工授精。前面說過,多囊性卵巢症患者的卵巢內有許多小卵泡(小囊),這些小卵泡對針劑荷爾蒙的刺激反應敏銳,因此療程一開始,劑量都很少,且必需用超音波掃描,小心檢查卵泡大小。有時要配合抽血檢查(測量卵巢釋出雌激素進入血流中的含量),做為投予藥物量增減的依據。萬一同時有過多的卵泡一起長大,為避免產生多胞胎或卵巢過度刺激症候群的發生,有時必須停藥,並停止該次療程。在針劑排卵藥治療3~6個療程有排卵但不懷孕,則可嘗試試管嬰兒的療程,絕大部分的病人在以上方法失敗後,利用試管嬰兒技術都可懷孕。對於肥胖及男性化較嚴重的病人,據最近的研究指出,排卵藥物與metformin合併使用,可降低排卵藥物的用藥量。有報告指出,有些病人單獨使用metformin也會造成自然排卵而受孕。

 

§多囊性卵巢症患者流產率偏高如何治療?

多囊性卵巢症患者懷孕後流產率偏高,這和這些患者血液中LH荷爾蒙(腦下垂體所分泌)偏高有關。血液中LH荷爾蒙偏高會影響卵子的品質。有人嘗試用GnRHa(腦下垂體釋放荷爾蒙的同類劑)將LH壓下來,再給予針劑排卵藥誘導排卵,但報告指出用和不用GnRHa結果一樣,並沒有減少流產率。最近有人用metformin來治療期望能減低流產率,但至今研究報告還沒有很多,難以下結論是否有效。根據我們的臨床經驗,較嚴重的多囊性卵巢症患者(即血中雄性素較高)確實會增加病人的流產率,除了要叮囑病人減重之外,我們嘗試用Diane(一種抗男性賀爾蒙避孕藥)服用2至3個月再投予排卵藥物,期望能減少病人的流產率。

 

§ 結論:

   多囊性卵巢症在生育年齡婦女是一種常見的疾病。它的發生率和某種遺傳基因異常有關,生活型態也會影響此疾病表現的程度,它會引起女性血中雄性荷爾蒙過高(臨床出現多毛、青春痘、禿頭等症狀)、月經不順、肥胖、不孕及易流產等症狀。患有這種疾病的婦女,改變生活型態維持理想體重很重要,如此可減少一些症狀的發生(像高血脂症及糖尿病的發生)。此疾病引起的不孕,醫學上已能克服,但在根本上,預防此疾病的發生醫界尚在努力。