性功能障礙之一:射精異常

(Ejaculatory Dysfunction)

 

在正常的情形下,要成功孕育出一個新生命,男性所須肩負的任務是要製造出品質良好的精蟲,維持順暢的輸送精子的通路,陰莖要能勃起可以進入陰道,最後是能將精液準確的釋放到女性生殖器─陰道內。而少數人卻功虧一簣,敗在最後一項動作─射精(Ejaculation)上,射精異常是造成少數男性不孕的原因之一。根據Dubin和Amelar醫生的統計,男性不孕有2%是由於射精有問題引起的。

 

正常的射精生理

         男性第一次經驗到射精是在13歲左右,這個時候睪丸的體積大小大概是10公分立方左右,它已能製造精蟲及男性賀爾蒙。射精過程雖然發生在短暫的數秒,其實其過程十分複雜,依發生的時間順序可分為三部份,第一部份為洩精(Emission)即精液由副睪丸尾部,輸精管精囊及攝護腺釋放到後尿道區(器官解剖可參考副睪丸及性器官附屬器官篇)。第二部份為膀胱頸口閉合,在後尿道和膀胱相接處,膀胱頸口閉合會使精液不會逆向流入膀胱。第三部份為射精,當精液洩到後尿道區,使得後尿道區膨脹,後尿道區周圍的感覺神經接受體會感覺出這種膨脹,而將訊息傳到薦骨神經,然後由薦骨神經細胞體發出指令,引起後尿道區周圍及骨盆腔底部的肌肉收縮將精液射出體外。

         這三個過程須腦部神經、脊髓交感神經及肢體(Somatic)神經的高度配合才可以完成。交感神經又稱內臟神經系統,是一種不隨意神經系統,不受意識控制,它的神經纖維分佈在各種內臟器官、各種腺體及性附屬器官。控制這些器官功能的交感神經纖維是由位在第一胸脊髓到第三腰脊髓灰質側角的神經細胞體所發出。交感神經藉由釋放一種叫正腎上腺素(Norepinephreine)的化學物質來調節控制臟器的機能。性附屬器官包括副睪丸尾部、輸精管、精囊、膀胱頸口,是由位在第s胸脊髓到第3腰脊髓的交感神經細胞所發出的神經纖維所控制,射精中樞即位在第12胸脊髓及第2腰脊髓間。當外陰或陰莖接受到刺激(如撫摸)位在性器官的感覺神經接受體會將此訊息如觸覺刺激,傳到第二到第四的薦脊髓神經然後上傳到射精中樞。此射精中樞也接受到腦部傳來的訊息(由視覺,聽覺及其他性刺激所引起),綜合二者,射精中樞會決定何時下達洩精(emission)的指令。這指令經交感神經纖維傳到攝護腺、副睪丸尾部、輸精管、精囊及膀胱頸口等器官的平滑肌,觸控這些平滑肌收縮促使攝護腺液、副睪丸尾部輸精管內的精蟲及精囊液被釋放到後尿道區,同時,為了順利完成任務,人體也有立即性配合措施,膀胱頸口即刻閉鎖,阻止精液流回膀胱。接著後尿道周圍的感覺神經感受到這種膨脹壓力隨即將訊息傳到第二到第四薦脊髓神經,此處神經細胞受命後立即下達指令使尿道周圍及骨盆腔底部的橫紋肌收縮,並使尿道口肌肉鬆弛,一緊一放而將精液射出體外完成射精任務。

支配尿道口周圍及骨盆腔底部肌肉的神經屬於肢體神經,是一種隨意神經,受意志控制。但在射精時受意志控制的成分不多。一次射精大概有3到7次的尿道周圍及骨盆腔底部肌肉的收縮,每次收縮間隔時間為0.8秒在精液洩到後尿道時全身及生殖器官會產生一種快感,此即為我們所稱的高潮(Orgasm)。

         射精功能異常的種類有很多,形成原因不同,治療方式也相異。

在清楚正常射精是如何發生之後,就比較容易了解那些疾病會造成射精功能異常。在臨床上我們將射精功能異常分為四類。第一類為早洩(Premature Ejaculation)。早洩顧名思義即是在性交過程中過早射精。我們很難給它一個準確的定義。但Masters和Johnson(1970)曾有過明確簡單的定義,即超過一半的性交次數中,男方沒有能維持足夠的時間才射精來滿足他的性伴侶,謂之早洩。1994年美國精神病學會給早洩下的定義則包括三要件。第一要件為持續性或是重複性的發生這種現象,輕微刺激即導致射精,陰莖可能剛進入陰道或剛想要進入陰道即已崩潰。在這一要件裡頭男方的年齡,性伴侶的新鮮度,最近性行為的次數要併入評估。第二要件是這種早洩行為造成夫妻雙方的困惱。第三要件為這種早洩行為非任何事件直接引起的。像鴉片上隱者如果沒有吸食鴉片則會有早洩現象,這種情形不包括在內。

         紐約大學的Andrew醫生指出早洩是最常見的性功能障礙,大約有30-40%的成年男人會發生,如果將早洩定義為陰莖未進入陰道即發生射精,它的發生率就沒有這樣高,其實一般男人陰莖在陰道內5分鐘即射精是屬常態。男人時常發生早洩,女方必定不滿足而心生懊惱。如果這個問題長時間不能解決,會使男女雙方產生衝突,矛盾及怒氣,視房事為畏途。男人因缺乏自信,也會造成陽痿(不舉)再加上原先已存在的早洩,真是雪上加霜,欲振乏力。

         早洩可分為原發性早洩和次發性早洩,原發性早洩指有性行為開始即發生早洩現象,次發性早洩指在性行為多年之後才發生早洩現象。早洩大部分是心理問題引起的。目前的醫學知識對到底那些心理因素會造成早洩,還不十分明瞭,可能和對性行為的焦慮,和性伴侶的衝突,對女人有敵意,潛意識有性虐待狂的人,和性經驗較少的年輕人較易發生。有些人在特定情況下較易發生早洩現象。年紀較大有陽痿傾向的人,常憂心自己是否有能力維持堅挺,這種壓力也較易有早洩現象。非常少數的早洩是因攝護腺炎,攝護腺肥大,多發性硬化症或脊椎腫瘤引起,這些器官疾病引起的早洩多屬次發性早洩。

        早洩的男人的都能自己射精,並且大部份的人都能將陰莖放入陰道內,所以很少構成不孕症的問題。

        過去早洩的治療以心理治療和行為治療為主,包括「中斷─開始」法(stop-start)或擰捏陰莖法(squeeze technigue)。擰捏陰莖法是擰捏陰莖繫帶如此可稍為減低陰莖勃起程度而延緩射精時間。此方法由Master和Johnson兩位醫生在1970年首先提出。

          根據Bancroft(1976)及Deamicus(1986)等醫生的報告指出心理治療加上行為療法在治療開始後的前三年有60%到95%的效果,但三年之後效果則降為25%。有人嘗試陰莖頭部(龜頭)塗抹局部麻醉劑來治療早洩但效果有限。最近有一種新的抗憂鬱症的藥物叫Clomipramine問世,發現它除了可提昇情緒及緩解憂鬱症也可延緩精液洩出(emission)的過程。臨床實驗也證明治療早洩效果不錯,目前它已逐漸成為治療早洩的主流藥物。其它抗憂鬱症藥物如Sertraline, Paroxetine及Fluoxetine對治療早洩也有效果。

          第二種射精異常為不明原因的不射精症(Anejaculation)。這些病人在性交時雖然能勃起但不會有快感、高潮及射精,它像早洩一樣是心理因素造成。他們沒有辦法射精,自然無法使女人懷孕,但卻偶而會有夢遺現象。也因此,這類患者偶而可用自慰的方法也有機會取得精蟲,或者也可用莖陰震盪刺激法或用肛門電激法取得精蟲來做人工受精,而後者效果比前者好。如果女方也有不孕的問題應可直接採用試管嬰兒生殖科技,一舉二得。

          第三種射精異常為逆行性射精(Retrograde Ejaculation)。這種病人在做性交行為時有快感高潮及有射精的感覺,但無精液從陰莖流出體外或只是極少的精液流出體外;精液都反向流到膀胱故稱為逆行性射精。這種射精又稱為乾射精。為什麼會有逆行性射精的發生呢?這是因為膀胱和後尿道交接處有一道閘門(稱膀胱頸口)功能發生障礙所致。在前面談射精生理時有提及當精液洩出到後尿道時此一道閘門會閉鎖以防止精液逆向流向膀胱。這閘門是由射精中樞神經體細胞發出的交感神經纖維所控制。

          糖尿病患者末期引起交感神經病變會造成逆行性射精。根據統計哈H的糖尿病患者有射精功能障礙。患睪丸癌症或後腹腔癌症的患者會為了根除可能轉移的癌細胞,除了切除本身的癌腫瘤之外也同時施行後腹腔淋巴結摘除手術。施行後腹腔淋巴結摘除手術有時會傷害到支配生殖器的交感神經纖維,嚴重的會造成根本無法射精,較輕的會造成逆行性射精。攝護腺開刀有時會傷害到膀胱頸口組織而造成逆行性射精。

          逆行性射精的患者,因性交時沒有精液射出體外所以會有不孕的問題,有些患者可用「擬交感神經」藥物來治療。擬交感神經藥物是作用類似交感神經末梢所釋放出的化學物質的藥物,這些藥物可將部份逆行性射精扭轉為向前性射精。如果藥物治療無效,可直接在性交高潮後的膀胱找出精蟲,利用人工生殖科技如試管嬰兒或單一精蟲卵細胞注射技術使不孕夫婦圓為人父母之夢。

          第四種射精異常是神經或器官病變引起的不射精症(Anejaculation)。這種病人都是因位在胸腰脊髓的射精中樞受傷而引起,如車禍外傷,或是由射精中樞發出的交感神經纖維有病變引起,如罹患末期糖尿病及施行後腹腔淋巴結摘除術的病人。這些病人在做性交行為時,副睪丸尾部,輸精管攝護腺及精囊的精液沒有辦法洩出(Emission)到後尿道區,所以沒有高潮快感也沒有射精動作。這種無精液洩出到後尿道區而引起的不射精症有時要和先天性雙側輸精缺失症(參見先天性雙側輸精管缺失症篇)及射精管阻塞症鑑別診斷。

          因神經受損傷或疾病所造成無精液洩出到後尿道引起的不射精症,因沒有辦法射精,當然精液不會流出體外所以會造成不孕。為取得精蟲臨床上有二種方法,一種是陰莖震盪取精法,另一種是肛門電激取精法。二種方法取得的精蟲經處理之後可做人工授精或試管嬰兒之用。

          陰莖震盪取精法是在1965年由Sobrero和Stearus兩位醫生發明並應用在臨床上,它使用的方法即是將震盪器放在龜頭震盪三至五分鐘,然後停頓一下再繼續,通常30到45分鐘內即可使患者射精取得精蟲。

          肛門電激取精法本來是獸醫取精常用的方法。在1948年Horne醫生首先用肛門電激取精法從一個脊髓受傷的病人取出精蟲,這篇報告登在世界有名的新英格蘭醫學期刊上。1977年法國醫生Francosis報告世界第一例利用肛門電激取精法取得精蟲而得以懷孕並順利產子的病例。1988年美國的Arers醫生報告第一例利用電激取精合併試管嬰兒人工生殖科技成功懷孕的案例。

        肛門電激取精顧名思義即是將電動探頭插入肛門,啟動電流引起探頭震動以期刺激交感神經引起射精的一種方法。實施這種技術有時需在麻醉下進行,肛門電激取精可用在任何原因造成的不射精患者,它的成功率可達90%。需利用電激取精的是交感神經受損比較嚴重的患者。這些患者常伴有膀胱無力症,沒有辦法自己解小便,須長期導尿,膀胱尿液貯留及長期導尿會造成反覆的生殖泌尿系統感染,並且這些病人都行動不便,長期臥床或坐著造成睪丸散熱不易,這些都使得睪丸製造精蟲能力下降,精液品質不好。所以從這些患者取出的精蟲用來做人工授精及試管嬰兒之懷孕率都不高。在單一精蟲卵細胞質內注射技術1992年發展出來之後才大幅度提高這些患者有養兒育女的機會。肛門電激取精法雖然比陰莖震盪取精法取得精蟲的機會較高但是副作用較大,有時會造成自主神經的不正常反射,尤其是胸脊髓神經受傷位置是在胸椎第五節以上,這些不正常的反射包括不安,定位不明的腹痛,臉潮紅、頭痛、心跳變慢、陣發性高血壓。極少數的會引起肛門燒傷或裂傷。臨床上對不射精患者都先採用陰莖震盪取精法,如果無效才採用肛門電激取精法。

          對於這類不射精的患者也可用微針直接從副睪丸或睪丸吸取精蟲配合單一精蟲卵細胞質內注射技術來治療他們的不孕問題。

 

結尾:

          四種射精異常,除了早洩之外,其他三種都會造成無精液症(aspermia)而造成男性不孕,雖然射精異常只佔男性不孕的2%左右。但對於一些因車禍意外傷害,不幸造成脊髓神經受損,末期糖尿病病人及後腹腔淋巴結摘除手術的病人,確實會存在因射精異常而造成不孕的煩惱。

          過去受限於取得的精液品質不良,因此懷孕率一直不高,但這數年來由於醫學先進鍥而不捨的努力,生殖科技的突飛猛進,取精已不是問題,再配合人工生殖科技,只要是太太沒有問題,這些夫婦懷孕生子擁有自己基因的下一代已是一件很容易的事了。

 

[ 回男性不孕症專欄 ]