睪丸下降異常(包括隱睪症)

  胎兒後腹壁中央兩側,在第五週時,以胚胎體腔上皮細胞(為sertoli細胞的前身)為中心和其下的部份中胚層細胞結合發育成泌尿生殖脊。泌尿生殖脊內側發育成睪丸,但還未成形,看不出來,外側則發育為腎臟。跑到胚胎體腔上皮細胞的中胚層細胞與留在原來位置的中胚層細胞間有一條繫帶相連,此極為睪丸繫帶。

  而胎兒在四週左右時,製造精蟲的生殖細胞,從胚胎外的卵黃囊的背側,藉著阿米巴運動,慢慢移步到生殖脊內側位置,和睪丸合而為一。到了胎兒第七週左右,儀器即可認出睪丸的位置和形狀。睪丸決定離開人體後,即開始慢慢下降,下降時程有二個階段。第一個階段從最早佇足的所在─後腹壁中央二側下降到鼠蹊環處。也就是在腹股溝環的地方,它是受到一種MIF的物質主導 而下降。而且MIF也使在鼠蹊環外側的睪丸繫帶發育為陰囊。所謂的MIF這種物質,是女性生殖器官抑制因素的英文簡稱,故名思意就是使日後要發育成女性生殖器的組織萎縮。它是由滋養生殖細胞的sertoli 細胞內,Y染色體上性別決定基因(SRY)所主導製造的。第二個階段,受到胎兒睪丸所滋生男性賀爾蒙 的主導,睪丸由腹股溝降到陰囊位置。在胎盤中有一種胎盤性腺激素HCG可刺 激胎兒睪丸製造男性賀爾蒙。有人說此階段睪丸繫帶和睪丸能下降進入到陰囊有關,有人說無關,尚無定論。睪丸在胎兒足七個月時開始慢慢下降,一直到出生。到了胎兒九個月時,大致睪丸已到了陰囊。但也有些胎兒在出生時,睪丸還未下降到陰囊。通常在出生三個月後,都會進入陰囊內,如果出生後沒有下降到陰囊定位,即為睪丸下降異常。

  根據一九九四年Scorer的統計,足月出生嬰兒睪丸未下降的比例為2.7%,到嬰兒足歲時降至0.77%。一般統計,早產兒隱睪症最多,最高可達百分之廿 左右,有些專家認為可能與早產兒本身發育尚未完全所致。

  睪丸下降異常分為四型:(一)隱睪症:睪丸在腹腔內或腹腔後側不能看到也不能摸到,佔睪丸下降異常的5~20%。(二)腹股溝睪丸:睪丸在腹股溝處。(三)游動睪丸:睪丸在腹股溝外側和陰囊處遊走。這型位置異常是指睪丸本來在陰囊處,受到刺激會往上縮跑到腹股溝處。或在腹股溝外側的睪丸也可用手將其往下擠到陰囊處,是最常的睪丸下降異常,比較不會造成不孕的問題。(四)迷失型睪丸:睪丸不知走向,不在其下降的路線上。這種機率佔睪丸下降異常的百分之五左右。

  造成睪丸不下降的原因大部分未明。目前大家懷疑孕婦在懷孕期間服用女性賀爾蒙有關係。最早1979年Henderson發現女性服用女性賀爾蒙生下睪丸未下降的嬰兒增加,最近幾年來隱睪症、尿道下裂症及睪丸癌患者都增加。很多研究報告,包括Sharpe(1993) 及丹麥環境污染防制局(1995)指出環境女性賀爾蒙可能和這種男性生殖器發育異常有關。環境女性賀爾蒙增加和環境污染有關。染色體因素造成的睪丸發育異常也常伴有隱睪症,像47XXY睪丸發育不全 症及Noonan's綜合症(染色體為45XO及46XY混合型)。

  睪丸下降異常根據Dr. Nieschlag的統計佔不孕病人的8.5%。雙側睪丸下 降異常過去是造成人絕育的原因之一。未治療的單側睪丸下降異常也會使生育能力下降。Gilhooley(1984年)報告指出,145位隱睪症病人中,單側隱睪症病人20%有不孕問題,雙側隱睪症的病人65%有不孕的問題。Dr. Nieschlag對 78個曾有睪丸下降異常的患者做睪丸切片檢查,發現28%有中度製精能力下降,68%的患者只有Sertoli細胞而沒有生殖細胞的存在或製精過程中止(沒有成熟精蟲產生)。單純性睪丸下降異常患者,睪丸還能製造足夠的男性賀爾蒙,所以沒有男性賀爾蒙缺乏的問題。

  睪丸的發育由睪丸組織的變化可分為三個階段。第一個階段為休息期:指從出生到四歲。這時製精小管沒有增長也沒有加大,製精細胞沒有分化的現象。第二個階段為生長期:指從5歲到9歲。製精細小管增長並加大,製精細胞沒有分化現象。第三階段為成熟期:製精小管繼續增長,增大製精細胞並開始分化。這項睪丸的生理變化可以看出,睪丸睪丸下降異常的患者的治療最好能在睪丸生長期以前。Dr. Nieschlag指出,睪丸下降異常的患者從出生一年即可發現睪丸製精細胞發生變化。所以睪丸位置不正常的患者,根據睪丸生理變化,愈早治療愈能保持生育能力。通常隱睪在顯微鏡下檢視,一歲以後睪丸就會有一些不正常的變化;四歲以後,睪丸就有纖維化現象;六歲左右製造精蟲細胞銳減;到了青春期睪丸開始萎縮變小;成年時即使看似與一般人一般大小,但已經沒有製造精子能力。因此出生滿一年,睪丸未下降到陰囊內即應開始治療。

  治療可分內科治療及外科治療。內科治療為投予胎盤性腺激素(HCG)或 腦下垂體刺激賀爾蒙(GnRH)。有些醫師對內科治療採保留態度。內科治療無效者應施外科治療,外科治療方法以睪丸固定術為主。為保存生育能力,睪丸固定術最好能在6歲以前完成,對於沒有辦法做睪丸固定術者,為免日後易轉為惡性變性(睪丸癌)不容易診斷治療,應考慮做睪丸切除術。睪位下降異常的患者發生睪丸惡性腫瘤的機會為正常男人的五倍,Dr. Giwercman(1993年)報告599個睪丸下降異常的患者,28%患有睪丸腫瘤或睪丸原位癌。所以對有睪丸下降異常者,雖然做了睪丸固定術,還是要定期追蹤檢查有無睪丸惡性變化,早期診斷,早期治療。根據Skakkebaek(1987年)統計睪丸原位癌,如果沒有治療,5年內50%轉變為侵犯性癌,10年內100%轉變為侵犯性癌。Maase 1986年報告指出一側有睪丸下降異常,另側睪丸罹患睪丸原位癌的機會為5%。定期篩檢正常側的睪丸有無惡性變化的情形也是非常重要的。因此,治療時要堅持一些原則:如果出生嬰兒就發現隱睪在腹股溝外環以下,可嘗試用賀爾蒙治療,有鼻腔吸入及注射式二種。一歲半前,以手術將睪丸放至陰囊。如果單側睪丸發育有問題,且十歲以後才發現,可能就要予以切除,植換人工睪丸,保留外觀上正常,以免影響孩童心理。而二側性隱睪症的做法上也是類似。

  陰囊內的溫度因藉陰囊表皮面積較大、皮下組織少,及特殊的血液循環方式,使得陰囊內的溫度比體溫要低攝氏二到三度。根據Liri(1994年)的研究,較低的溫度使得睪丸組織內的一種稱G-蛋白質的物質得以執行其功能。如果睪丸長期處在高溫下,睪丸細胞難免不會發生變化。而睪丸癌當中,就以精原細胞癌居多。即刻治療睪丸下降異常的觀念,迄今約廿年而已。大部分經過治療的患者,到現在還沒有結婚生子,因此確實效果有待評估。而Lee在1993年指出,早日做睪丸固定術是否真的能減低不孕和早發癌症的機率,還沒有數據可以佐證。

  對成年人睪丸下降異常造成不孕的問題,可考慮人工協助生殖技術。採用何種人工協助生殖技術,賴精液分析檢查結果和患者夫妻的情況而定。對於無精症患者,可嘗試睪丸取精,加上單一精蟲卵細胞質顯微注射技術。對於睪丸癌患者須接受放射治療或化學治療或睪丸切除以前,最好能將精蟲冷凍,以備日後之需。

  預防總是勝於治療,診斷隱睪丸非常容易,替嬰兒洗澡時,一看就知道。有些隱睪會自動收縮,時有時無,冷天時收縮的更厲害,做家長的不要根據一般醫療知識作判斷,只有趕緊看醫生才對,以免延誤做祖父祖母的機會。

 

 參考書籍:

    1. Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction,E. NISCHLAG and H.M. BEGRE,Spribger(1997)
    2. T.B Hargreare: Male Infertility,2nd Edition,Springer-rerlag(1994)
    3. Brace M. Carlson: Human Embryllogy and Developmental Biology,2nd Edition,Mosby(1999)

 

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